DICHIARAZIONE   SOSTITUTIVA  ATTO  DI  NOTORIETA’   
(articoli 21 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n.445)

Io sottoscritta/o_____________________________ nata/o a ________________________ (       ) il___ 

_______________ e residente a________________________  (       ) –  Via/Loc./Piaz. ____________

___________________________ , n.______

                                                               Dichiaro  che

_____________________________________ nata/o a _________________________ (       ) il______ 

____________, cittadina/o ______________, residente in _______________________________ (     ) 

Via/Loc/Piaz._________________________, n._____ è deceduta/o a _____________________ il____ 

_____________ senza lasciare  testamento pertanto i suoi unici eredi legittimi sono :

N°	
COGNOME E NOME	
LUOGO  DI  NASCITA	      
DATA NASCITA	
RAPPORTO 
PARENTELA	COMUNE
RESIDENZA
	
1					
	
2
						
3
						
4						

 ·	che all’infuori dei suddetti non vi sono altri aventi diritto all’eredità
 ·	che sopra dette persone  godono della piena capacità di agire e che non sono  mai incorse in cause di indegnità a succedere;
 ·	che al momento della morte tra___________________________ e_____________________   non era stata pronunciata sentenza di separazione personale.
 ·	che al momento della morte ___________________________ era____________________

                _l_ dichiarante
					     Bollo € 16,00
                                                                                                                                    ________________________

Capannoli lì, ___________________

COMUNE   DI  CAPANNOLI
(Prov. Di Pisa)
                                                                                                                                         
Io sottoscritto attesto che la dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato e identificato mediante – _________________________________ -  e previa ammonizione sulle responsabilità penali di cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

 								IL FUNZIONARIO 
Capannoli lì