DICHIARAZIONE   SOSTITUTIVA  ATTO  DI  NOTORIETA’   
(articoli 21 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n.445)

Io sottoscritta ……………. nata a ………….. (PI)  il …………..e residente a …………. (PI) –  ……………. n.

                                                               Dichiaro  che 
           
Mio  …………... nato a ………………...(PI) il …………….. cittadino italiano, residente in   , è deceduto a …………….. il …………..senza lasciare  testamento pertanto i suoi unici eredi legittimi sono :

N°	
COGNOME E NOME	
LUOGO  DI  NASCITA	      
DATA NASCITA	
RAPPORTO 
PARENTELA	
RESIDENZA
	
1	
					
2
						
3
						
-	che all’infuori dei suddetti non vi sono altri aventi diritto all’eredità
-	che sopra dette persone  godono della piena capacità di agire e che non sono  mai incorse in cause di indegnità a succedere;
-	che al momento della morte tra .……………... e ………………...non era stata pronunciata sentenza di separazione personale.
		 	                                                                                                                                                                 
                _l_ dichiarante
					     Bollo € 16,00
                                                                                                                                    ________________________

Capannoli lì, 

COMUNE   DI  CAPANNOLI
(Prov. Di Pisa)

Io sottoscritto attesto che la dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato e identificato mediante –  ……………………………………..rilasciata dal Comune…………………………………... di ……………………………………………. in data ………………………..  e previa ammonizione sulle responsabilità penali di cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

 								IL FUNZIONARIO INCARICATO
     
Capannoli, lì